肿瘤专家谈磁共振导航肿瘤介入治疗

----专访普通外科二区主任姚清深副主任医师

随着医疗技术的飞速发展，无论医生还是病人都在渴望并努力寻找一种疗效更好、损伤更小、更加安全的治疗手段。作为以治疗肿瘤为特色的玉林市红十字会医院引进了价值1500万元，目前国际上最先进的磁共振导航肿瘤介入治疗系统，成为华南地区唯一拥有该系统的医院。它一投入使用，立即吸引玉林市及周边地区众多肿瘤患者前来治疗，其先进的导航技术及良好的疗效在社会上引起极大轰动。

“磁共振导航” 技术由磁共振成像系统、实时导航平台和多种微创治疗系统(如氩氦刀冷冻消融、离子植入、臭氧消融等技术)组成，并借助于磁共振实时三位成像、实时三位导航及实时控制技术，对手术全过程实时高精度三维监控和图像的实时导航，从而对病人的肿瘤部位进行微创甚至无创的治疗。应用于脑、肝、肺、肾、前列腺、膀胱、子宫、骨骼等全身等各种良恶性肿瘤，尤其对不宜手术或不愿手术的肝肿瘤、肺肿瘤患者更具优势。就有关磁共振导航肿瘤介入治疗问题，1月31日，记者专门采访了普通外科二区主任姚清深副主任医师。

什么叫磁共振（MRI）导航冷冻治疗

开放式MRI系统已越来越多地应用于冷冻介入治疗的监测，操作者可借助安装在MRI扫描器上的荧光屏，实时监测穿刺和冷冻全过程。MRI下冷冻区和非冷冻区之间的信号差异明显，因此可准确区分冷冻区和非冷冻区，及时了解是否存在残存病灶。

哈佛医学院磁共振冷冻手术室研究所磁共振冷冻手术室

玉林红十字会医院磁共振冷冻手术室

肝癌手术前

术中探针位置

冰球生成

冰球覆盖肿瘤

MRI引导的优点是磁共振有温度敏感性，MRI成像能够显示体温图像，体温分布图能反映肿瘤组织被冷冻和杀伤的情况；MRI成像下，冷冻区和非冷冻区的信号差异明显，因此可正确地区分冷冻区和非冷冻区，判断有无残存病变存在； MRI有多面成像能力，能同步作矢状、冠状面成像扫描，从而可以确定肿块内探针的精确定位，具有更优秀的空间分辨率；与CT相比，MRI无电离辐射、图像质量更清晰；与B超相比，MRI能够产生优于超声的图象质量，并且同时显示远端和完整的冰球图像。其缺点是手术中所需设备和器械要有MR 兼容性，目前仅有少数厂家才有MRI兼容型冷冻治疗设备。我院从2008年月1 月投入巨资引进磁共振（MRI）导航冷冻治疗设备后，成功为多位患者进行了治疗，取得了很好的效果。

冷冻治疗优点

肿瘤的微创治疗有血管介入治疗、射频治疗、微波治疗、超声聚焦治疗、放射粒子植入等。原理各不相同，但结果都是将肿瘤原位灭活。在临床上，不同技术各有其特殊应用，例如射频消融适用于治疗小的（直径小于3cm）、离大血管较远的肿瘤，因为易引起疼痛故不适用于临近胸腹壁的肿瘤，有麻醉条件限制；微波、激光消融与射频相似；化学毒物质注射简便、价廉，但消融难以彻底，原位复发率较高；HIFU可治疗浅表和深部肿瘤，在理论上为“微创”，但实际应用中限制很多，包括超声不能透过含气空腔与骨（肋骨）、难以精确聚焦与定位、加热区温度监测困难等；放射性粒子植入已作为局限性前列腺癌的常规治疗，但在多数情况下，仅作为辅助治疗。冷冻治疗与上述各种疗法具有相辅相成的作用，具有下列优点：

1、效果显著：靶向治疗，定位精确，超低温可彻底摧毁病变组织。

2、微创治疗：损伤少，痛苦少，出血少，并发症低，对脏器功能影响小，患者恢复快，住院时间短。

3、安全性高：影像下监控探针刺入全过程，避免对重要器官的付损伤；血管热池效应可避免血管损伤；探针只在尖端发生冷冻，不损伤穿刺路径的正常组织。

4、适应症广：可用于年老体弱患者，其它疗法所无法治疗或治疗失败的晚期例。

5、实时监控：手术全程实时影像监控，冰球冻融实时影像监控，组织温度全程监控。

6、可重复性：可再次治疗，巩固和增加疗效。

7、无痛治疗：冷冻有止痛作用，术中患者无痛，局麻下施行，无麻醉条件限制;冷冻后癌症疼痛可长期缓解。

8、联合应用：可单独施行，也可与放化疗、手术等序贯联合应用。

9、绿色治疗：物理治疗，无放、化疗毒副作用，对正常组织细胞无伤害。

低温冷冻手术系统临床应用

冷冻治疗适应症与禁忌症

冷冻治疗肿瘤的范围较广，主要应用于全身各种实体肿瘤，包括对早期肿瘤的根治性治疗和对进展型肿瘤的姑息性治疗。主要适应症有：

1、呼吸系统：肺癌、肺部良性肿瘤、咽喉部肿瘤、鼻咽癌；

2、泌尿系统：肾癌、膀胱癌；

3、消化系统：肝癌、胰腺癌、直肠癌；

4、骨骼系统：骨骼的良恶性肿瘤；

5、内分泌系统：甲状腺癌、肾上腺癌；

6、神经系统：脑膜瘤、神经胶质瘤、脊髓膜瘤；

7、生殖系统：前列腺增生、前列腺癌、子宫肌瘤、子宫癌、卵巢癌、阴茎癌；

8、乳腺：乳腺癌、乳腺纤维瘤；

9、皮肤：皮肤癌、黑色素瘤、血管瘤；

10、其它：用于癌症止痛、神经纤维瘤、脂肪肉瘤、口腔癌等。

冷冻治疗是较为安全的肿瘤治疗手段，可应用于其它方法难以治疗的情况：

1、失去手术时机的晚期癌症；

2、高龄、器官功能差、全身状况差难以耐受手术与麻醉的患者；

3、多中心发生，难以完全切除肿瘤；

4、放化疗效果欠佳的中晚期肿瘤；

5、手术、放疗、化疗等治疗后复发的肿瘤；

6、负荷大，累及大血管、重要器官的肿瘤；

7、有较重局部症状的中晚期肿瘤。

冷冻治疗主要适于实体性肿瘤的治疗，目前还无法用于腔道肿瘤的治疗，因为冷冻可使腔道产生瘘道。

冷冻治疗实体肿瘤的禁忌症为：

1、弥漫型癌肿；

2、全身广泛转移伴大量胸腹水患者；

3、全身情况差，明显恶病质患者；

4、有出凝血功能异常者。

低温冷冻手术系统手术操作

手术方式

1、经皮穿刺

可在B超、CT、MRI、X线透视引导下经皮穿刺实施靶向冷冻治疗。

2、腔镜引导穿刺

可在腔镜引导下实施穿刺，或腔镜B超下引导穿刺。

3、手术直视下穿刺

开放式手术下，直视穿刺冷冻治疗，或者直视下B超引导穿刺。也可用于肿瘤手术切除后，边缘残留肿瘤组织冷冻治疗。

4、等体积冷冻联合手术切除

肿瘤组织由于含血量丰富，术中出血多，术中挤压易造成术后早期转移，等体积冷冻联合手术切除术可减少术中出血和保证无瘤手术操作。

手术方案的设计及术前定位

依据影像资料所显示的肿瘤大小、形态，及与周围脏器、组织结构的关系，确定探针刺入肿瘤的层面，以及在同一层面内刺入探针的数量和方位。然后确定探针尖端进入肿瘤内的靶点，靶点应选择在肿瘤边缘处。确定体内靶点后，再确定体表皮肤穿刺进针点。靶点与体表进针点所连直线即为穿刺针的路径。方案的设计原则要求多针组合冷冻所形成的冰球能包裹肿瘤组织边缘1cm以上。

麻醉方式

由于探针直径小，经皮穿刺痛苦轻，而冷冻本身又有止痛作用，所以麻醉方式多采用局部浸润麻醉。

手术操作过程

1）根据病灶所在部位，选取不同体位。

2）在患者体表标记穿刺点。

3）消毒，铺巾，局部麻醉。

4）调试设备：将探针插入装有生理盐水的容器内，启动制冷系统，观察探针尖的冷冻情况，确定设备处于正常工作状态。

5）在影像引导下将穿刺针缓慢刺入肿瘤内，调整穿刺针在肿瘤内的方位、深度。启动制冷系统将已插入的探针暂时冷冻固定，再将所需插入的探针按前述方法逐一插入。

6）所有探针插入后，启制冷系统，冷冻10分钟；停顿2分钟后启动升温系统，升温1分钟，这样的冷热转换再重复一次。

7）退针，针口贴止血贴。

术后反应及并发症

冷冻术后患者一般均较平稳，痛苦轻、恢复快，但如果肿瘤巨大，冷冻范围较大，术后反应也随之增大，术后反应与冷冻范围大小呈正相关。一般冷冻术后反应如下：

1、术后反应性发热

冷冻术后绝大多数患者均有不同程度的反应性发热，多为低热反应，37.5～38.5℃之间，对症处理后均可控制。

2、术后出血

术后出血主要有冷冻术后针道内出血和冷冻后损伤正常组织出血两种情况，目前采用1.47mm超细穿刺针，创伤更小，出血发生率也更小。

3、对脏器功能的影响

一次性消融肿瘤在5cm以上时，要注意冷冻效应对周围正常组织功能的影响，个别患者术后可以表现出脏器功能受损。

4、肌红蛋白尿

极个别中晚期肿瘤患者在术后1～3天内出现酱油色小便，发生肌红蛋白尿。其发生可能与冷冻范围大及肝肾功能状况差有关。出现肌红蛋白尿应予碱化尿液，利尿，并给予少量地塞米松。

5、血小板降低

冷冻治疗尤其肝癌冷冻后常出现血小板降低，是由于冷冻病灶大量摄取及破坏血小板所致，一般一周内会自发性恢复 。

术后病理改变

冷冻治疗后，切除的大体标本可见与冷冻冰球形状相符的凝固性坏死区，组织病理学呈现一个不可逆的充血，水肿，出血，变性，凝固性坏死过程。光镜下观察可见损伤区细胞肿胀明显，透亮度增加，部分细胞空泡样变性，细胞变圆皱缩，细胞间隙及血管周围间隙显著增宽，并可见灶性出血，部分区域液化；凝固性坏死区细胞边界模糊，细胞结构丧失，核固缩，核破裂。电镜下观察，细胞连接断离，细胞膜双层结构改变，部分细胞的细胞膜破裂。

治疗前

治疗后

肝癌的治疗方案

早期治疗是改善肝癌预后的最主要因素。早期肝癌应尽量采取手术切除。对不能切除的大肝癌亦可采用多模式的综合治疗。

（一）手术治疗

肝癌的治疗仍以手术切除为首选，早期切除是提高生存率的关键，肿瘤越小，五年生存率越高。由于根治切除仍有相当高的复发率，故术后宜定期复查AFP及超声显象以监察复发。

由于根治切除术后随访密切，故常检测到“亚临床期”复发的小肝癌，乃以再手术为首选，第二次手术后五年生存率仍可达38.7%。，国外报道肝移植术治疗肝癌较多，但在治疗肝癌中的地位长期未得到证实，术后长期免疫抑制剂的应用，病人常死于复发。对发展中国家而方，由于供体来源及费问题近年仍难以推广。

（二）姑息性外科治疗

适于较大肿瘤或散在分布或靠近大血管区，或合并肝硬化限制而无法切除者，方法有肝动脉结扎和（或）肝动脉插管化疗、冷冻、激光治疗、微波治疗，术中肝动脉栓塞治疗或无水酒精瘤内注射等，有时可使肿瘤缩小，血清AFP下降，为二步切除提供机会。

（三）多模式的综合治疗

是近年对中期大肝癌积极有效的治疗方法，有时使不能切除的大肝癌转变为可切除的较小肝癌。其方法有多种，一般多以肝动脉结扎加肝动脉插管化疗的二联方式为基础，加外放射治疗为三联，如合并免疫治疗四联。以三联以上效果最佳。经多模式综合治疗患者肿瘤缩小率达31%，因肿瘤明显缩小，获二步切除，二步切除率达38.1%。上海医科大学肝癌研究所亦曾研究超分割放疗及导向治疗，超分割外放射和肝动脉插管化疗联合治疗的方法是：第一周肝动脉导管内化疗顺氯氨铂（CDDP）每日20mg，连续3天。第二周肝肿瘤区局部外放射上、下午各2.5Gy(250rads)，连续3天；二周为一疗程，如此隔周交替可重复3～4个疗程。导向治疗，以131I-抗肝癌铁蛋白抗体或抗肝癌单克隆抗体或131I-lipiodol肝动脉导管内注射，每隔1～2月一次，治疗间期动脉内化CDDP 20mg每日一次，连续3～5天。若上述治疗同时加免疫治疗如干扰素、香菇多糖、白介素-2等则更佳。

（四）肝动脉栓塞