有些致命的病变,不一定表现的那么严重
【时间】:2016-10-28 17:12:35 【类型】:外科专题

   中年男性自己走进来上的床,完事后大夫却一定让担架车将他拉走

  一天夜班,急诊科一住院医带着一个40多岁的男性,来做增强CT。病人自己走着到CT室的,而且穿着自己的便衣,表情很自然,看起来和其他急诊科来做CT的病人完全不一样。

  我拿着申请单,有点不太高兴的问急诊科年轻的住院医:“就这样的病人,你们还怀疑主动脉夹层?”。

  小大夫一脸的无辜“老大夫觉得不能除外夹层,先做个CT看看。”

  遇到危重病人,通常放射科和急诊科医生双方就是一个战壕的战友,互相配合,争分夺秒,力争挽救每一个生命。但有的时候,碰到经验不足的急诊科大夫,放射科大夫也会不满,比如严重怀疑肺栓塞,半夜把放射科大夫、护士喊过来做增强扫描,最后却发现仅仅是胸腔积液,一张胸片就能搞定的。当然,这里有医学的复杂和不确定性,但当事和当时的放射科大夫通常第一想法不是这样。

  话说回来,我找了护士,埋好套管针,连接高压注射器(用来注射造影剂的,因为做CT动脉造影,要求注射的速度快,所以都用高压注射器打药),扫描,一气呵成。图像还没出完呢,我知道这次我错了。

  主动脉夹层!

  急诊科小大夫也有点意外,显然,最开始他也对老大夫的判断表示怀疑,立刻打电话要担架车。CT扫描完,他第一个进到扫描间,跟病人做了交代:“确实是主动脉夹层,您现在别紧张,先躺在检查床上,待会找个车子(担架车)把你拉回去”。

  我随后跟躺在床上的病人聊了两句:“血压高?这次怎么不舒服”。

  “平日血压是高,血脂也有点不太正常,但都不严重。这两天就觉得有点后背痛,也痛的不是很厉害,一阵一阵的,今天傍晚吃晚饭又觉得痛,就寻思干脆来看看吧。”

  合着这个夹层所有的症状都不典型。医学真的太复杂,任何的蛛丝马迹都不能掉以轻心。

  为什么小大夫这么紧张,不让病人自行下床?因为这个主动脉夹层极其凶险,其病死率仅次于急性心肌梗死!必须立刻争分夺秒的处理。好在随着介入及血管外科技术的进步,这种病的治愈率越来越高了,但前提是及时发现和诊断!

  简介下主动脉夹层(英文简称AD)的背景知识:

  AD又称主动脉夹层动脉瘤,是由于主动脉中层退行性变或囊性坏死引起主动脉内膜撕裂,血液经内膜撕裂口进入病变的主动脉中层形成夹层血肿,在血管血流压力的驱动力下,主动脉中层沿血管长轴方向进行分离,造成内膜与中层和外膜相隔离,形成夹层。血液进入夹层中形成假腔 , 原主动脉腔称为真腔。 当假腔在扩展过程中形成继发破口时 , 真腔和假腔再次贯通,血流可在假腔内持续流动。 如果没有继发破口, 那血液在盲袋样假腔中容易形成血栓 。

  AD的发病率约为每年每百万人中5-30例。在急诊中因胸背痛就诊的患者中AD占0.5%,发病率男女比为2:1-5:1。90%的AD病人有突发剧烈疼痛,多为撕裂样胸背部疼痛。曾有文献报道,主动脉夹层入院前病死率为 21.4% ,入院 1 h 累计病死率为 29.8% ,入院24 h累计病死率为 60.7% ,入院 48 h累计病死率高达为75.0% 。同其它的心血管病事件一样, 发病具有时间性及季节性, 在一天当中, 更好发于早晨6-10点及下午2-4点, 冬春季发病率明显高于夏季。

  发病原因报告先天性因素和后天性因素。目前已知有4种遗传性结缔组织疾病影响主动脉壁, 包括马凡氏综合征(Marfansyndrome, MFS)、ED综合征(Ehler-Danlossyndrome, EDS)、主动脉瓣二叶畸形(BAV)及家族性无症状性主动脉夹层分离。引起AD的后天性原因主要有高血压、动脉粥样硬化、外伤、感染、自身免疫性疾病、吸食成瘾性药物、医源性损伤包括动脉导管检查、主动脉内球囊泵、冠状动脉旁路术及瓣膜置换。而外伤或滥用可卡因引发者则属罕见。其中高血压被认为是AD最重要的易感因素, 存在于70% -90%的患者中。

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