为进一步提高我国儿童呼吸系统疾病的临床诊断与治疗水平，促进规范诊疗，由健康报社主办、阿斯利康公司支持的“儿童呼吸系统疾病诊疗规范化促进项目”家庭雾化故事汇之问诊达人秀日前在吉林省延吉市举行。该项目将陆续在西宁、济南等城市举办，覆盖全国2000余名儿科临床一线医生。本场冠军由吉林大学白求恩第一医院小儿呼吸一科于秀华获得，现将其获奖案例及专家点评一同呈现给读者。

　　患儿，男，4岁，因咳嗽、流涕3天，伴喘息1天，加重伴呼吸困难两小时入院。入院前3天，患儿去公园玩耍后出现咳嗽，阵发性刺激性咳，少痰，伴有流涕，自服“氨酚黄那敏及安儿宁颗粒”两天，仍时有流涕，夜间咳嗽较多。就诊前1天，患儿与小狗玩耍后咳嗽加重，出现喘息。就诊前两小时，喘息加重，出现呼吸困难，急来我院门诊。病程中无发热，无声音嘶哑，否认异物吸入史。患儿出生后6个月时患“毛细支气管炎”，此后每年“肺炎”两三次，均有喘息表现，每次雾化吸入布地奈德喘息很快缓解，闻烟味易咳嗽。季节交替时易打喷嚏、流鼻涕。有湿疹病史。父亲有过敏性鼻炎，祖母有哮喘病史。

　　查体：T36.8℃，P135次/分，R62次/分，三凹征阳性，口周略发绀，无皮疹，双肺弥漫性呼气相哮鸣音，伴呼气相延长，未闻及细湿啰音。无其他阳性体征。血常规：WBC6.8×109/L，GR56%，Eos6%，C反应蛋白6.29mg/L。血生化：正常。血气分析：正常。曾做免疫三项、T/B/NK细胞正常。曾做过敏源：总IgE＞200IU，对尘螨、花粉、蟑螂过敏。IOS：Rp及X5增高，提示周边气道阻力增高。FeNO：40ppb。

　　诊断：支气管哮喘（急性发作）、过敏性鼻炎。

　　治疗经过：立即给予连续3次雾化吸入（间隔20分钟，布地奈德2ml+可必特1.25ml），1小时后喘息明显缓解，之后每日两次雾化吸入布地奈德2ml+可必特1.25ml/次，患儿无呼吸困难，无喘息，咳嗽明显减轻，偶有声咳，肺部无哮鸣音，3天后改为每日两次雾化吸入布地奈德2ml/次。1周后患儿症状完全缓解嘱其家庭雾化，每日两次雾化吸入布地奈德1ml/次，同时顺尔宁4mg，1次/日，口服。开瑞坦5ml，1次/日，口服。嘱其注意规避过敏源，4周后复诊。4周后复诊发现，患儿无日间及夜间症状，无缓解药及急症需求，复查肺功能正常，复查FeNO降至正常范围，哮喘症状完全控制，嘱其维持治疗3个月后复查。

　　讨论：儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2016）定义支气管哮喘是一种以慢性气管炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病，以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现，常在夜间和（或）凌晨发作或加剧。对学龄前儿童哮喘诊断应慎重，但对于符合哮喘特点的学龄前儿童，哮喘亦应早诊断，早治疗。该患儿喘息发作的诱因明确为接触花草及小狗等过敏源后出现，无发热等感染因素存在，且既往有反复发作的喘息病史，综合患者的喘息发作特点，有对雾化吸入治疗敏感以及个人过敏史等特点，该患儿可以诊断为哮喘。该患儿哮喘发作非感染诱发，因此无须进行抗感染治疗，以减少抗生素滥用。另外，经过连续雾化吸入速效支气管扩张剂（SABA）及吸入性糖皮质激素（ICS）患儿喘息及咳嗽缓解，无呼吸困难，这种情况下无需对患儿进行胸片等放射学检查。对于哮喘急性发作的处理，速效支气管扩张剂及足量ICS吸入能快速缓解咳喘症状，改善肺功能，减少全身性糖皮质激素的应用。而对于临床缓解期的治疗根据患儿临床特点，每年发作两三次，过去4周内有一次严重发作，因此我们选择第三阶梯治疗，第三阶梯治疗的优选方案为中剂量ICS，因此建议其每次0.5mg,每日两次雾化吸入布地奈德，随访1个月哮喘完全控制，嘱其继续维持治疗3个月后复诊。此外，对于哮喘治疗的同时，我们还要注意合并症的治疗，该患儿同时存在过敏性鼻炎，因此我们同时给予顺尔宁及开瑞坦口服，必要时鼻喷糖皮质激素。

　　结论：对于哮喘，我们应早期识别，早期诊断，并给予规范化治疗。治疗应当个体化，避免过度检查及治疗，急性发作期最有效药物为速效支气管扩张剂及ICS，ICS可以选择高剂量，缓解期治疗则应根据哮喘控制情况调整药物治疗方案。（文/吉林大学白求恩第一医院小儿呼吸一科 于秀华）