我院多学科联合开展一例巨大肝癌切除手术

刘军黄建平图/文审核：黄宗富

近日，普通外科一区在麻醉科、手术室、输血科等多学科的通力合作下，成功为一位65岁男性患者切除了直径约20厘米的巨大肝脏肿瘤，手术历时3个半小时，手术麻醉过程顺利，患者术后恢复良好，未出现任何手术后并发症，效果满意，目前患者已经康复出院。该手术成为我院多学科体系合作完成高风险外科手术的典范。

患者因“上腹胀痛不适4月余”于2020年5月10日入院，入院诊断：原发性肝癌（巨大型）；双侧甲状腺肿物。患者入院后，该科高度重视，对其进行了综合评估：患者肝癌肿瘤巨大，上腹不适，如不做手术，则没有生活质量，而且随时存在肿瘤破裂风险进而危及生命；如果做手术，因肝脏肿瘤巨大，周围血运丰富，术中稍有不慎，就会出现危及患者生命的大出血，手术风险极高。为此，全科对手术方案进行了详细讨论，提出了围手术期处理、手术入路、术中可能的情况及应对方法、紧急情况预案等。

为确保手术的顺利进行和患者的术后康复，充分发挥我院多学科协作的综合优势。该科李致文主任高度重视，汇报了医务部，由医务部谢坚副部长组织麻醉科刘军主任、重症医学科杨传主任、肝病科秦小超主任、放射科岑裕铭主任、输血科梁翠铭主任进行了多学科会诊和讨论，就术前诊断、准备及备血；麻醉方法选择与麻醉管理要点；如何减少术中创伤和出血，缩短手术时间，完善术后镇痛；术中避免血液动力学大的波动，维持呼吸、循环、内环境稳定，保护各脏器功能，尤其如何预防术后肝功能衰竭等问题，各科专家给出了专业的指导建议，最后针对患者的特殊情况制定了一系列个体化手术方案。

由于术前经多学科充分讨论及分析病情，制定了周密的麻醉、手术方案和术中应急预案，并组织了强有力的手术和麻醉成员，使得麻醉和手术顺利实施，成功切除巨大肝脏肿瘤。

本例巨大肝癌手术采用气管插管全身麻醉复合连续硬膜外麻醉，并在麻醉中采用了急性等容血液稀释联合控制性低中心静脉压及静脉靶控输注新技术。全身麻醉复合连续硬膜外麻醉的目的在于术中、术后镇痛更加完善，减少应激反应，麻醉更加平稳，同时减少静脉全麻药的用量，减轻肝肾的负荷，使患者术后苏醒更快，是普外科快速康复医疗提倡的最佳麻醉方法。

肝癌切除手术主要危险为术中大出血，由于其肝脏自身的解剖结构及组织特点（血运丰富，组织脆弱），术中极易发生大出血，文献报道巨大肝癌手术术中出血量一般情况下少则3000～4000毫升，多则5000～6000毫升甚至更多,严重时可能危及患者生命；大量出血时,又使病人面临大量输血以及由此带来的严重并发症风险，如凝血功能障碍、输血相关性传染病，急性呼吸窘迫综合征、多器官功能衰竭等，并且术中出血量的多少和异体输血的多少与术后并发症、肝肾功能影响、肿瘤复发和转移等直接相关，严重影响患者术后康复和预后。如何更好地减少术中出血，减少或避免异体输血仍然是临床工作面临的主要问题，麻醉科经过术前仔细的访视、评估，科室充分的术前讨论和准备，决定应用急性等容血液稀释( ANH )+控制性低中心静脉压(CLCVP)技术来减少术中失血量，并制订了详尽的麻醉方案。

急性等容血液稀释是指麻醉后由静脉或动脉抽取一定量的血液，用ACD 储血袋储存于手术室温下，同时输入外源性液体以代替血液，使血容量保持在正常范围的方法；控制性低中心静脉压是指采用麻醉药物或技术，使肝实质离断过程时中心静脉压低于5cmH2O，从而减少肝窦渗血及肝静脉出血，但不影响重要脏器血供的方法。两种方法的结合可以最大程度减少术中出血和减少异体输血,从而减少围术期并发症,降低医疗费用和减少血源传播性疾病。目前，通过急性等容血液稀释或/和控制性低中心静脉压技术来减少肝脏肿瘤切除术中出血已越来越多应用于临床。

本例手术5月13日施行复杂肝癌切除术（左半肝扩大切除+左尾状叶切除）,术中李致文主任主刀、徐绍强主治医师及王志梅主治医师团队协作，精细操作、循序渐进，充分游离肝脏，解剖重要血管、胆管，反复阻断肝门控制出血，精准切肝。采用了急性等容血液稀释（ＡＮＨ）联合控制性低中心静脉压（CＬＣＶＰ）技术，术中出血约1500毫升，输自体血400毫升，异体同型RBC4u，血浆800毫升，无不良反应，输液约2300毫升，尿量800毫升，达到了最大程度减少术中出血和减少异体输血,从而减少围术期并发症的目的，取得了很好的效果。

近年来，随着我院普外科手术技术及麻醉技术的不断进步，肝脏手术的安全性有了很大的提高，手术并发症的发生率和死亡率也在不断下降。此例晚期巨大肝癌切除术的成功实施，是我院普通外科、麻醉科、手术室、输血科等多学科团结协作综合治疗的结果，标志着我院多学科诊疗技术迈上新的更高的台阶。

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