胰胆管疾病患者的福音，消化内科向高精尖技术迈进

成熟开展ERCP:内镜下逆行胰胆管造影术

黄宗富

 众所周知，消化内科ERCP术对操作精细度要求非常高，国内仅有数家知名医院能够熟练应用该技术。我院消化内镜团队已开展此项技术数年。该科黎振林主任曾在第二军医大学附属长海医院、广州军区总医院及西京消化病学院进修学习。师从李兆申、周平红、龚彪等国内著名的内镜治疗专家学习消化内镜诊疗技术，开展该技术的患者术后均恢复良好，为患者带来了幸福和希望。

ERCP术不同于传统开腹的手术，可以在无切口的条件下清除胆结石，因为创伤小，恢复快，替代了原来的开腹手术，并且使原来伴有糖尿病、高血压、冠心病、高龄患者等不能开腹手术的患者也能得到对因治疗。

目前，我院消化内镜及ERCP的治疗水平达到了市级先进水平，也意味着我院内镜向高精尖技术的发展迈出了坚实的一步，也是我院“提升综合救治能力”目标的具体体现。

    那什么又是内镜下逆行胰胆管造影术呢？带着一连患疑问，笔者走进消化内科揭开这一技术的神秘面纱。

首先的首先，让我们来了解，什么是内镜检查/手术。

内镜检查

    内镜术这种医疗医疗操作，是将一根头端带摄像头的、被称作内镜的柔软的器械伸入人体内某些部位，比如消化道(胃肠道)内。

    消化系统疾病专科医师，也就是大家熟知的消化科医师。消化科医师使用内镜检查来观察患者体内的情况，并且可能会采用各种内镜下操作。

    而根据检查部位的不同，内镜下检查/手术分为多种类型：

食管胃十二指肠镜检查（EGD）

是用于检查食管、胃和十二指肠内壁的。

小肠镜则是用于检查更深的消化道——小肠的，这个非常有用，尤其是其它影像检查提示有异常发现，而EGD检查或结肠镜检查又到不了小肠的这些部位的时候。

内镜下超声检查（EUS）

EUS检查整合了内镜检查和超声扫查，以获取消化道及邻近器官的影像和组织样本。

内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）

内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）是在十二指肠镜直视下插入导管至十二指肠乳头部的胰胆管开口处，通过内窥镜的管道直接注入造影剂，使胰胆管在X线下显影来诊断胆胰系统疾病的影像学方法。在ERCP的基础上，可以进行十二指肠乳头括约肌切开术（EST）、内镜下鼻胆汁引流术（ENBD）、内镜下胆汁内引流术(ERBD）、胆总管取石术、胆胰管肿瘤支架引流术等介入治疗，由于不用开刀、创伤小，住院时间也大大缩短，深受患者欢迎。

在胰管这块儿：为了缓解疼痛，ERCP术最常用于获取组织、移除结石以及有症状的时候进行积液引流；因为慢性胰腺炎的疼痛原因可能是：胰管结石梗阻、狭窄、感染或者积液压迫等
    在胆管这块：ERCP术常用于移除胆管结石以及桥接胆管内良性或恶性的梗阻；当然ERCP还用于治疗狭窄、感染，比如胆管炎、以及胆囊切除等外科术后胆漏等情况，以及通过活检钳抓取或细胞刷刷取细胞组织。
    通常，ERCP是作为门诊手术进行，但有些时候，也作为重病患者的院内手术进行。一旦您的医生拿到您所有的病史资料、制定好治疗计划，并确定有必要做ERCP时，医生会和您讨论ERCP术的风险、好处和替代的治疗方案等。

患者将可能经历的ERCP流程：
1、知情同意书

您会被要求签署一份知情同意书，确认您了解了手术的风险和益处，并授权您的医生开展手术。

2、ERCP术前准备

ERCP术前准备非常重要！上消化道必须排空，ERCP术前8小时不能进食和饮水。术前及术后，药物使用有一些限制；特别是针对有高血压、糖尿病、以及使用血液稀释剂的患者或存在凝血功能异常的患者。当然，这个您的主治大夫会有考虑；您的医生会提供书面的说明，嘱咐ERCP术前准备，术后家庭护理要点以及如何识别可能发生的并发症。手术后，您不能自己开车回家，需要家人或朋友代为驾驶。由于术中药物的作用，您术后当天要继续休息。且不宜做重要决策（比如：结/离婚、买/卖股票）

3、开始ERCP进镜

消化科医师可能要和麻醉医师协同工作，将局麻药物喷洒到患者咽喉部，以麻痹缓解咽部呕吐反应。患者的重要生命体征也在手术全程被密切监视。根据手术的复杂程度，手术时间或长或短。（患者要佩戴口垫来保护自己的牙齿以及内镜）十二指肠镜从患者口中，通过食管、胃到达十二指肠。然后，内镜注气扩张十二指肠腔便于观察。
    4、十二指肠乳头插管

导丝和导管通过乳头开口插入，结合X光机扫描、导丝和导管注射造影剂，判定病变所在的位置，相应地进入胰管或胆管。
插入预定的胰/胆管后，识别问题所在，并提供相应的治疗。
    5、括约肌切开

如果识别出结石在胰腺或胆管树内，可以通过切开乳头内括约肌的肌肉来取石，这就是括约肌切开术。

6、取石

使用一个气囊拖拽和清扫胆管，将结石拖出胆管、进入十二指肠。清理出来的结石可随粪便安全地排出人体。
如果发现梗阻或可疑组织，可以取适量样本组织并送病理科检查。
    7、胰管支架置入

当胰腺积液形成、或者有结石或狭窄的时候，可以植入一个塑料支架来桥接梗阻的胰管或对积液进行引流。一旦梗阻桥接成功，引流便可重回正常。 

8、胆管支架置入

当肿瘤导致胆管梗阻并需要引流的时候，如果是恶性疾病，则可以植入金属支架；如果梗阻性质良恶性不明，则可以植入塑料支架来桥接梗阻的胆管、恢复引流到十二指肠。

根据不同的病情，可能还会涉及更多的治疗：

1、胆管狭窄扩张

2、胆管内碎石

3、胆管胰管刷检

4、置入鼻胆引流管等

ERCP术的风险

与常规的内镜诊治相比，ERCP侵入性更大，也有并发症风险，包括重症胰腺炎在内，根据不同的诊治项目，其发生率在5-15%之间。 如果发生胰腺炎，患者通常需要住院数天。其它不常发生的并发症（尤其是做了括约肌切开后）还包括：出血、感染、穿孔甚至是死亡。
    ERCP是一类高级别内镜手术，需要由充分受训且经验丰富的医师来执行。患者可询问接诊医生的ERCP手术经验，医生会乐意帮忙，必要的时候还会将患者转给相应的专科医师。